התקנת והוצאת התקן תוך רחמי

רקע רפואי

אשה הרוצה למנוע הריון (לאחר קבלת היתר הלכתי מרב פוסק), עומדים בפניה מספר אפשרויות, אחד מאמצעי המניעה הטובים והמועילים ביותר, הוא התקן תוך רחמי.

ישנם מספר סוגי התקנים, והם מתחלקים לשתי קבוצות, הורמונליים, ושאינם הורמונליים.

סוגי ההתקנים ההורמונליים הינם: מירנה, ג'נס, וקיילינה. גוף ההתקנים הללו עשוי מפלסטיק, עם מיכל קטן שבו יש הורמונים המופרשים מדי יום במשך כמה שנים.

סוגי ההתקנים שאינם הורמונליים הנפוצים, הינם: נובה-טי, מולטילוד, ג'יניפיקס, ובלרין, והם עשויים מפלסטיק עם סליל נחושת.

התקן תוך רחמי, כשמו כן הוא, מונח לאחר ההתקנה בתוך הרחם. מספר השנים שאפשר להשאיר את ההתקן, תלוי בסוג ההתקן, ובזמן שהאשה רוצה למנוע.

לצורך התקנת ההתקן, מחדיר הרופא מפשק (ספקולום) לנרתיק, על מנת לאפשר את החדרת ההתקן דרך צוואר הרחם לתוך הרחם. לאחר מכן ישנם רופאים שישתמשו בקוגלצנגן (מצבט צווארי) על מנת לקבע את צוואר הרחם ולאפשר את החדרת ההתקן דרכו, וישנם רופאים שמחדירים את ההתקן גם ללא השימוש בקוגלצנגן.

לפני החדרת ההתקן, מכניס הרופא היסטרומטר לרחם כדי למדוד את אורך הרחם ולהתכונן להתקנה בהתאם. לאחר מכן יחדיר את ההתקן עצמו. קוטר המוליך של ההתקנים הנפוצים בין 3.2 מ"מ עד 4.4 מ"מ (מירנה 4.4 מ"מ, קיילינה וג'נס 3.8 מ"מ, בלרין 3.2 מ"מ, נובה טי נחושת שבא ללא מוליך 3.2 מ"מ, ועל זה (בנחושת) יש להוסיף את הכנפיים שקצת נפתחות בצוואר, ויכול להגיע ל-4 מ"מ. כך כתבה לשאלתנו ד"ר תמר שלם).

לאחר ההחדרה בדרך כלל מופיעים מעט כתמים, משך זמנם וכמותם תלוי גם באם היה שימוש בקוגלצנגן (מצבט צווארי) בעת ההתקנה, אבל גם ללא שימוש בקוגלצנגן, עדיין ייתכנו כתמים, הסיבה לכך היא, מחמת חיכוך ההיסטרומטר והמוליך של ההתקן בצוואר הרחם.

לאחר כיום או יומיים, הכתמים אמורים להיעלם, אך לפעמים הם עדיין נמשכים מספר ימים. כמו כן, נשים עם התקנים (בפרט בהתקנים לא הורמונליים), עלולות לסבול בעת הווסת מהארכת משך ימי הדימום ומהתגברותו, וכן מהופעת כתמים בשבעה נקיים. יש לכך מספר סיבות אפשריות, ביניהן תגובה דלקתית של רירית הרחם בגלל הנחושת שיש בהתקן, וכן מחמת הלחץ של ההתקן על רירית הרחם, האשה עלולה לדמם מעט.

לגבי התקנים הורמונליים, בפרט בהתקן מסוג מירנה, בדרך כלל לאחר מספר ימים מההתקנה, האשה תחל לדמם במשך כחודש, ולעיתים עד חצי שנה לסירוגין. במהלך זמן זה רירית הרחם מידקקת, ולאחר מכן המחזור ייפסק לגמרי או שיהיו מחזורים קצרים מאד, עם כמות דימום פחותה ביותר.

בזמן הוצאת ההתקן, נגרמת פציעה בצוואר הרחם מחמת חיכוך ההתקן, וישנם התקנים שבשעת ההוצאה אף תיגרם פציעה קשה יותר מאשר בזמן ההתקנה, לדוגמה, בהתקן מסוג נובה-טי, שכאשר מוציאים אותו, הכנפיים דוחקות ושורטות את צוואר הרחם, מפני שהן מתקפלות לכיוון מעלה, לעומת תהליך ההתקנה שבו הן נכנסות מקופלות כלפי מטה.

בהתקן הורמונלי לעומת זאת, מלבד הפציעה המיידית בהוצאת ההתקן, לאחר כיום או יומיים מהוצאת ההתקן יחל דימום, כמו לאחר הפסקת גלולות.

רקע הלכתי

מצד הכלל ההלכתי שאי אפשר לפתיחת הקבר בלא דם, לדעת רבים מהפוסקים אין כאן פתיחה, והדבר עומד בהגדרה של קנה "דק שבדקין". אולם לפוסקים שמחמירים בהכנסת קנה העולה על קוטר של 3 מ"מ, יש להחמיר.

בעניין הדימום או הכתמים שמופיעים לאחר ההתקנה, הרי הם דם מכה מחמת תפיסת הקוגלצנגן את צוואר הרחם, או בגלל החיכוך של ההיסטרומטר או המוליך של ההתקן בצוואר הרחם. ואף אם הדם מגיע כתוצאה מחיכוך ההתקן ברירית הרחם עצמה ולא רק בצוואר הרחם, הרי זה גם נחשב דם מכה. כמו כן, לאחר הוצאת ההתקן יש לטהר את האישה, מחמת שהדם נובע כתוצאה מחיכוך ההתקן בצוואר הרחם או ברירית הרחם ודינו כדם מכה.

אמנם, בהתקנים הורמונליים, יש מורי הוראה שחוששים לטהר לאחר ההתקנה, שמא מעורב בו דם שבא גם כתוצאה משינוי הורמונלי שידוע שנגרם כתוצאה מההתקן, וכמו שעינינו רואות שמספר ימים או שבועות לאחר ההתקנה, האשה מתחילה לדמם ללא הפסקה לתקופה ארוכה. אולם, למעשה נראה שמכיון שהדימום מחמת הפעילות ההורמונלית לא אמור להתחיל מיד, אלא רק לאחר מספר ימים, וכעת יש כאן מכה מבוררת, אפשר לתלות את הדם בפציעה כל זמן שהוא בכמות פחותה כמו שאשה רגילה לראות לאחר התקנה, אבל אם מופיע דימום מסיבי יותר, יש לחשוש באמת שהוא נגרם כתוצאה מההורמונים של ההתקן.

לאחר הוצאת התקן הורמונלי, את הדם הבא מיד לאחר מכן יש לתלות בפציעה, אבל הדם שבא לאחר יום או יומיים מהוצאת ההתקן, ברור שדם זה הוא מטבעו של הרחם, כמו לאחר הפסקת גלולות.

הלכה למעשה

לאחר התקנת התקן תוך רחמי לא הורמונלי או הוצאתו, האשה טהורה, אם ההפרשות מהרחם היו נקיות קודם ההתקנה. ולכן יש לייעץ לנשים לבצע את ההתקנה או את ההוצאה לאחר בדיקת הפסק טהרה וראשון לנקיים, ואז לא תעשה שוב בדיקה עד היום השביעי, כדי שלא תיכנס לשאלות על הבדיקות אם הן מחמת פציעה. בכל ספק או שאלה, יש לפנות למורה הוראה מומחה הבקי בסוגי ההתקנים ובהשלכות שלהם על כתמים או דימומים.

בנוגע להתקן הורמונלי, יש לטהר מיד לאחר התקנתו או הוצאתו, אבל הדם שבא לאחר מספר ימים מההתקנה, הוא דם שמקורו בשינוי הורמונלי, וטמא.

כמו כן, לאחר כיום או יומיים מהוצאת ההתקן, יופיעו דימומים כמו לאחר הפסקת גלולות, ודם זה יש לטמאו. ולכן, אשה שרגילה לראות וסת גם כאשר היא עם ההתקן ההורמונלי, יש לייעץ לה להוציא את ההתקן בסמוך לזמן שרגילה לראות וסת.