מה תעשה אישה שנולדה ללא רחם, או שרחמה אינו מתפקד ואינו מסוגל לשאת היריון, כאשר גם פונדקאות אינה באה בחשבון מסיבות דתיות, אתיות או רגשיות, והיא מבקשת לחוות את ההיריון בעצמה?
בשבוע האחרון נפגשנו בבית מכון פוע"ה עם ד"ר ליזה ג'והנסון (Liza Johannesson) וד"ר ג'וליאנו טסטה (Giuliano Testa) מהמרכז הרפואי Baylor בדאלאס, טקסס, ארצות הברית. השניים מובילים את תוכנית השתלות הרחם הגדולה בעולם. לדברי הרופאים, אין מדובר ברעיון תאורטי או במחקר ניסיוני מצומצם, אלא במודל קליני פעיל, עם ניסיון מצטבר משמעותי ותוצאות שכבר משנות את המפה עבור נשים רבות.
על פי הנתונים שהציגו, עד כה בוצעו בתוכנית כ-43 השתלות רחם, ומהן נולדו כ-30 ילדים. עוד ציינו כי 19 מן המושתלות הן נשים יהודיות חרדיות, שעבורן פונדקאות אינה אפשרות מעשית, ובמקרים רבים מדובר בסיכוי היחיד לחוות היריון וללדת.
עבור זוגות אלה, אף שאכן מדובר בבשורה גדולה, עדיין ישנן שאלות רבות סביב ההליך, שאלות רפואיות, מוסריות, כלכליות והלכתיות. בין כמיהה אנושית עמוקה ובין אחריות הלכתית וזהירות רפואית, נדרש בירור רציני ומאוזן.
מובילי השתלת רחם בעולם
חלוצי ומובילי התחום בעולם הן ד"ר ליזה ג'והנסון – גינקולוגית, ילידת שוודיה, שהייתה חלק מן הקבוצה הראשונה בעולם שעסקה בהשתלות רחם בשוודיה. וכן ד"ר ג'וליאנו טסטה – כירורג השתלות, יליד איטליה.
השניים עובדים יחד משנת 2017, ומאז ביססו מערך קליני רב תחומי הכולל רפואת נשים, כירורגיית השתלות, מומחי כלי דם, מומחי .I.V.F, אימונולוגיה, מעקב היריון בסיכון גבוה, נפרולוגיה ותחומים משלימים.
למי ההליך מתאים?
הרופאים הציגו הערכה לפיה כ-1 מכל 500 נשים מתמודדת עם בעיה משמעותית ברחם. אם משליכים זאת על ישראל, מדובר באלפי נשים פוטנציאליות שעשויות להיכנס להגדרת צורך להשתלת רחם.
הם הדגישו כי מטרת התוכנית אינה על מנת "להתחרות" בפונדקאות, ובוודאי לא במדינות שבהן פונדקאות זמינה וחוקית. מאחר ובמדינות רבות פונדקאות אינה חוקית, השתלת רחם עשויה להיות הפתרון היחיד גם מחוץ להקשרים דתיים.
האוכלוסיות המרכזיות להן מיועד ההליך הן:
- מצב מולד של היעדר רחם, כגון תסמונת רוקיטנסקי (MRKH) ומצבים דומים.
- – Androgen Insensitivitמצבים בהם קיימת אי תגובה לאנדרוגנים, עם מורכבות אנטומית ורב מערכתית.
- רחם לא מתפקד עקב מחלות או פגיעות, לרבות אדנומיוזיס קשה, תסמונת אשרמן, או כריתת רחם (בעקבות מחלה, כגון סרטן ועוד).
כיצד מתבצעת ההשתלה?
מדובר הליך מרוכב, הכולל את כריתת הרחם מן התורמת, ביחד עם צוואר הרחם וחלק קטן מכיפת הנרתיק, וחיבורו למערכת האנטומית של הנתרמת.
חשוב לדעת:
- לרוב, לנתרמות קיים חלק מן הנרתיק, ובמקרים מסוימים ניתן לבנות נרתיק לפי הצורך.
- אצל התורמת, הניתוח נעשה בהליך רובוטי, עם 4 חתכים קטנים (כ-1 ס"מ, בדומה ללפרוסקופיה), והוצאת הרחם נעשית דרך הנרתיק.
מי מתאימה לתרומת רחם, ומה הסיכון
על מנת לתרום רחם נדרשת האישה התורמת לעמוד בכמה דרישות:
- בריאה באופן כללי, M.I.תקין, וכן ללא מחלות רקע משמעותיות.
- רק נשים שילדו בעבר יכולות לתרום.
- בנוגע לגיל התורמת, בשוודיה דווח על תרומה גם בגיל 62, אולם בארצות הברית, לדברי הרופאים, הרקע הבריאותי הממוצע פחות מיטבי, ולכן הגבילו הרופאים את גיל התורמת עד גיל 41.
מלבד דרישות בסיסות אלה, ציינו הרופאים כי תרומת רחם בתוך המשפחה מהווה יתרון, אך הדבר אינו חובה.
לגבי אפשרות תרומה מתורמת שנפטרה ציינו הרופאים כי תאורטית האפשרות קיימת, אך היא מורכבת טכנית יותר.
כן הציגו הרופאים את רמת הסיכון לתורמת:
- אשפוז קצר יחסית (כ-יומיים).
- תוארו מעט מקרי דימום, ובמקרה אחד נדרשה מנת דם. אך לדברי הרופאים, כיום בכ-95% אין בעיות משמעותיות.
- כמו כן, בתחילת הדרך היו שני מקרים של סיבוכי שופכה, וכיום הם מדווחים שהנושא כמעט נעלם עם שיפור הטכניקה.
יש לציין כי תרומת רחם היא תרומה אלטרואיסטית, בדומה לתרומת כליה, וכבר כיום למעשה ישנם נשים שממתינות לתורמת.
הנתרמת – מהלך ההשתלה, ההיריון והלידה
הליך ההשתלה אצל הנתרמת מבוצע על ידי חתך לאורך בשל הצורך לקבל גישה מלאה לאזור הרחם.
ההריונות מושגים בעזרת I.V.F., אך לא בהריון טבעי מכיון שיש איסכמיה של החצוצרות בתהליך ההשתלה.
במקרה של הריון תקין, הלידה של הנתרמת מתבצעת בניתוח קיסרי מתוכנן בלבד.
האפשרות ללידה נרתיקית עלתה בעבר, אך בפועל הדבר אינו חלק מהפרקטיקה המקובלת כיום, מחמת מספר שאלות רפואיות (עמידות החיבורים, התנהגות צוואר הרחם, סיכון לקרעים ועוד), בנוסף הדבר מעלה שאלות הלכתיות שיתחדדו אם הדבר יתממש.
מעקב אימונולוגי – כיצד יודעים אם יש דחייה
הרחם הוא שתל, ולכן נדרש דיכוי חיסוני ומעקב אחר דחייה כפי שנוהג בכל השתלה. אמנם בניגוד להשתלת כליה או כבד, אין "בדיקת דם פשוטה" שמלמדת על תפקוד הרחם. מחמת כן ישנו צורך ליטול ביופסיות מצוואר הרחם כדי לבדוק סימני דחייה.
.I.V.F עוברים, והחלטה מתי להשתיל
על פי המלצת הרופאים יש להתחיל .I.V.F ולהקפיא עוברים מראש, ורק כאשר יש מספר עוברים מספק (לדוגמה 5), יש לשקול את ביצוע ההשתלה. בדרך זו מצמצמים מצב שבו אישה עוברת השתלה מורכבת, אך מתברר לאחר מכן שאין יכולת להשיג עוברים או שההפריות אינן מצליחות.
לגבי הפלות, הם ציינו שהן קורות בדומה לשכיחות באוכלוסייה הכללית (אולם שמעתי מכמה רופאים שטיפלו במושתלות רחם של התוכנית, שהדבר איננו ברור, אך יש צורך להיזהר מהסקת מסקנות ללא נתונים מסודרים והשוואה סטטיסטית).
מדוע ההליך עדיין נדיר
מרכזים רבים בעולם ביצעו מספרים קטנים בלבד של השתלות רחם. כמו כן, במזרח התיכון אין כלל מרכז שמבצע השתלות רחם.
בשנים שלפני הקורונה העיסוק במרכז 'בביילור' היה בעיקר במסגרת מחקרית, ורק לאחר סיום מגפת הקורונה החל התעוררת מעשית בתחום, לקיום השתלות באופן סדיר, לצד הכשרת מרכזים נוספים בעולם שיוכלו לספק מעקב וטיפול לנשים לאחר ההשתלה. בתחילת הדרך, לדבריהם, נשים היו נדרשות לשהות תקופה ארוכה בדאלאס לצורך במעקב, אך כיום יש יכולת לבצע חלק מן המעקב במרכזים נופסים שהוכשרו לכך, במקומות שונים בעולם.
ההיבט כלכלי
עלותו של ההליך כיום גבוהה מיד, ופי כמה מהעלות של הליך פונדקאות, כך שלמעשה מדובר בפתרון שלא כל אחת (בלשון המעטה) מסוגלת לעמוד בו.
האם הרפואה הצליחה "לפתור את הבעיה"
מבחינת הרופאים, מדובר בהישגים מרשימים. מצד שני, יש רופאים בעולם שטוענים שההליך מסכן את חיי האישה, ומציבים סימן שאלה על יחס הסיכון מול התועלת, במיוחד כאשר קיימת חלופה של פונדקאות (במדינות שבהן היא מותרת), או חלופות אחרות של הורות.
הדיון איננוו רק רפואי-טכני. אצל רבות מן הנשים מדובר בשאלת זהות, חוויה, שלמות פנימית, ולעיתים גם שאלה הלכתית ועקרונית. "הבה לי בנים, ואם אין מתה אנכי" אינה רק ציטוט ספרותי, הוא מהווה ביטוי לכמיהה עמוקה שדורשת מאיתנו רגישות, יחד עם אחריות.
שאלות הלכתיות שעולות כבר כעת
פטר רחם בלידה טבעית לאחר השתלת רחם
אם בעתיד תתאפשר לידה נרתיקית, תעלה שאלה מרתקת: האם הוולד נחשב פטר רחם ויהיה חייב בפדיון הבן מבחינת האם מכיון שבגוף שלה זו הלידה הראשונה, אף שבעבר רחם זה כבר ילד אצל אישה אחרת. האם הולכים אחר הרחם כ"איבר" או אחר גוף האם כ"מערכת"?
איסור סירוס בתורמת
כריתת רחם בתורמת כרוכה בעיקור ודאי. איסור סירוס באישה, לדעת רוב הפוסקים הינו מדרבנן, שאמנם יש להתיר כשאין אפשרות אחרת לצורך רפואי, אך האם ניתן להחשיב את ההליך כצורך של חולה. והאם ההיתר, אם קיים, מוגבל למצב של "אין ברירה", או גם כאשר קיימות תורמות זמינות והתרומה נועדה בעיקר למנוע עלות כספית מן הנתרמת?
הגדרת סיכון – פיקוח נפש מול "סיכון סביר"
כמו בתרומת כליה, גם כאן נדרשת הכרעה: מה נחשב סיכון מקובל שמותר לאדם להכניס עצמו אליו עבור הצלת או שיפור חיי חברו? האם ההשוואה לתרומת כליה מלאה, או שיש הבדלים הלכתיים מהותיים (מטרה, דחיפות, חלופות, רמת סיכון, שכיחות סיבוכים)?
תרומה מן המת
אם יבואו להשתמש ברחם מתורמת יהודייה שנפטרה, יש צורך לדון בשאלה האם הדבר מותר כאשר הוא אינו לצורך הצלת חיים אלא לצורך פוריות עתידי של הנתרמת.
שאלת הייחוס
נראה שבשאלת הייחוס הדבר ברור שאף הסוברים שהרחם קובעת את האימהות, הכוונה לגוף שאליה היא מחוברת, וברור שגם רחם של גויה שהושתלה ביהודייה, הגוף שבו הרחם כעת הוא קובע את היהדות, בשונה מתרומת ביצית, שכל הגנטיקה מגיעה מהתורמת.