רקע רפואי
היסטרוסקופיה היא הליך רפואי המבוצע בעזרת סיב אופטי, ממשפחת ההליכים הרפואיים – אנדוסקופיה, (טכניקה כירורגית לבדיקה רפואית (ולעיתים ביופסיה ואף ניתוח פנימי) של גוף האדם, המתבצעת באמצעות החדרת צינור המכיל סיב אופטי ומצלמה, דרך פתחים טבעיים בגוף, או דרך חתך עור. האנדוסקופ הוא למעשה צינור פלסטי גלילי, שבתוכו סיבים אופטיים המקרינים אור לעבר הגוף, ומעבירים תמונות באמצעות מצלמת וידאו זעירה המותקנת בקצהו, לצג הנשקף לעיני המנתח וצוות הרופאים. לאנדוסקופים מספר סוגים, וכיום רווחים בשימוש הסוג הקשיח שעוביו עשוי להגיע לעד 10 מ"מ, והסוג הגמיש שעוביו כשני מילימטר בלבד.) פירוש המילה 'היסטרוסקופיה' הוא התבוננות בחלל הרחם: 'היסטרו' – רחם. 'סקופיה' – הסתכלות, התבוננות.
במהלך ההיסטרוסקופיה מחדיר הרופא לנרתיק מפשק (ספקולום) להדגמת צוואר הרחם כפי שמתבצע בכל בדיקה גניקולוגית. אולם כיום, רופאים רבים המומחים לביצוע היסטרוסקופיה, אינם משתמשים במפשק (אלא משתמשים בכסא גניקולוגי מיוחד המייתר את הצורך להשתמש בספקולום במרבית המקרים.)
לאחר מכן, מחדיר הרופא דרך צוואר הרחם צינורית דקה מאוד שבה נמצא סיב אופטי, לתוך חלל הרחם.
תמיסה פיזיולוגית מוזלפת דרך הצינורית לחלל הרחם, על מנת להרחיק את דפנות הרחם זו מזו, ולאפשר התבוננות על החלל. לאחר דקה או שתיים, הרופא והמטופלת יכולים לראות את הממצאים על המסך. הפעולה אורכת מספר דקות.
כיום, משתמשים במיכשור דק מאוד, ולכן הבדיקה אינה גורמת לכאב חריג. אמנם, תיתכן הרגשת אי נוחות בבטן התחתונה, ותחושה של כאבי מחזור למספר דקות. רוב הנשים עוברות את הבדיקה ללא הרדמה וללא כאבים. בבתי חולים מסוימים ניתן לבצע את הבדיקה בהרדמה כללית, וזאת במקרה שהאשה אינה יכולה לעבור את הבדיקה בגלל כאב חריג, פחד וכיוצא בזה.
הטיפול מתבצע בדרך כלל בימים שלאחר המחזור ולפני הביוץ, שאז כבר פסק הדימום שעלול להפריע לבדיקה מחד, ומאידך אין הריון כיון שעדיין לא חל הביוץ. כמו כן, באותו זמן, צוואר הרחם די פתוח וקל יותר להחדיר דרכו את מכשיר הבדיקה. בנוסף, רירית הרחם נמצאת עדיין בראשית צמיחתה ומאפשרת ראייה ברורה יותר של חלל הרחם. אמנם, אצל נשים הנוטלות גלולות למניעת הריון, או נשים שעברו את גיל המעבר, אין הגבלה לגבי זמן הבדיקה.
ישנם שני סוגי היסטרוסקופיה: היסטרוסקופיה אבחנתית, והיסטרוסקופיה טיפולית – ניתוחית.
במהלך היסטרוסקופיה אבחנתית מכניסים לצוואר הרחם שרוול, דרכו מחדירים לחלל הרחם היסטרוסקופ (סיב אופטי) בקוטר 2-3 מ"מ, קוטר השרוול דרכו מוחדר המיכשור נע בין 2.8 מ"מ, ויכול להגיע אף ל-5 מ"מ.
ההיסטרוסקופיה האבחנתית, המבוצעת לרוב ללא הרדמה, מיועדת למטרות הבאות:
- בירור סיבת עקרות, שיכולה לנבוע כתוצאה ממיומה, פוליפ, דלקת או מומים רחמיים.
- בירור הפלות חוזרות.
- בירור סיבת דימום רחמי חריג, שיכול להיגרם בעקבות מיומה, פוליפ, דלקת פנים רחמית או סרטן.
- בירור ממצא שאותר בצילום רחם, באולטרה סאונד או במהלך גרידה.
- הערכת חלל הרחם, לתכנון לפני ביצוע היסטרוסקופיה ניתוחית.
היתרון שיש בהיסטרוסקופיה על פני צילום רחם, הוא, שבבדיקה זו רואים את הרחם כפי שהוא באמת, ולא רק שיקוף דרך צילום רנטגן, אך בד בבד יש לציין כי היתרון שיש בצילום רחם הוא שאפשר לראות בו את מעבר החומר בחצוצרות.
ההיסטרוסקופיה הניתוחית נעשית באופן דומה לזו האבחנתית, אך בה נעשה שימוש בצינור בקוטר רחב יותר, עד כ-10 מ"מ, המכיל – בנוסף לסיב אופטי – גם תעלה המאפשרת להחדיר מכשירים דקים וארוכים, הליך שמחייב הרחבה של צוואר הרחם, ולכן יש צורך בהרדמה.
כיום, עם התפתחות הטכנולוגיה, בחלק מהמקרים בהם יש ממצאים הקטנים מ-20 מ"מ, שניתנים לטיפול במקום, מוחדרים מלקחיים זעירים או אלקטרודה, המאפשרים להשלים את הטיפול במעמד ההיסטרוסקופיה האבחנתית ללא צורך בהרדמה והרחבה של צוואר הרחם. טכנולוגיה זו נקראת See&Treat (תרגום: רְאֵה וְטַפֵּל קוטר הציוד של מיכשור זה מגיע עד ל-5 מ"מ, אמנם ישנו מיכשור חדש של טכנולוגיה זו המגיע ל-6 מ"מ.
הפעולות הניתנות לביצוע בהיסטרוסקופיה ניתוחית הן:
- כריתת שרירן (מיומה). שרירן יכול לגרום לעקרות, להפלות חוזרות, ללידות מוקדמות, לכאבי בטן, לדימומים ועוד.
- כריתה או סילוק של רירית הרחם, תוך הותרת הרחם במקומו (אבלציה של רירית רחם – בפעולה זאת יש שאלה הלכתית של סירוס, ואכמ"ל).
- כריתת פוליפ.
- כריתת מחיצה תוך רחמית (מום מלידה), תוך צווארית, או שתיהן. רחם מחיצתי עלול לגרום להפלות חוזרות ולעקרות.
- שליפת התקן רחמי שאבד ברחם.
- נטילת דגימה מתוך רירית הרחם, תוך כדי בחינת החלל ובחינה אזור הדגימה. שיטה זו מדויקת יותר באבחון סרטן רירית הרחם, מאשר גרידה ניסיונית (פיפל) שהיא פעולה "עיוורת".
- סילוק של הידבקויות תוך רחמיות קלות.
- בחינת החצוצרה ושחרור חסימה בה בחלק הקרוב לרחם. פעולה זו היא חדשנית במיוחד ומתאפשרת בזכות החדרה של סיב אופטי, בקוטר של 0.5 מ"מ, דרך ההיסטרוסקופ אל תוך החצוצרה. לאחר מכן, באמצעות שטיפה בנוזל או על ידי החדרת סיב קשיח, ניתן לשחרר את החסימה בחצוצרה, הגורמת לעקרות.
פעולות אלו נעשות בהרדמה כללית או מקומית, ולפיכך, לעיתים הן ניתנות לביצוע במרפאה ללא צורך בהגעה לבית החולים לשם כך.
רקע הלכתי
בבדיקה אבחנתית, אם קוטר המיכשור היה קטן מ-3 מ"מ, כמעט לכל הדעות יש להקל שאין זה שיעור פתיחה, כיון שצוואר הרחם פתוח מאליו בשיעור זה (מלבד הפוסקים שכתבו שנוהגים להחמיר בכל כניסה לחלל הרחם, אף שאין שיעור פתיחה).
באם הוא גדול מ-3 מ"מ, יש פוסקים שלשיטתם נחשב הדבר פתיחה, כל ששיעור הפתיחה הוא גדול מהשיעור שצוואר הרחם פתוח מאליו בצורה טבעית (ואפשר שיהיה תלוי בכל אשה לגופה, שאם אצלה פתח צוואר הרחם הוא כ-5 מ"מ, יהיה אפשר להקל עד שיעור זה), אולם כבר נתבאר שלשיטת מרן הגר"ע יוסף זצ"ל יש להקל בכל פתיחה חיצונית, ובודאי בקוטר כזה, שלרבים מהפוסקים לא נחשב כלל פתיחה.
אמנם יש לדון שמא עצם הפעולה והחדרת החומר גרמו להוצאת דם, והמתירים בצילום רחם, ועל צבאם מרן הגרע"י בטהרת הבית, יתירו גם כאן.
לגבי הטיפול הניתוחי, כשקוטר המכשיר הוא 10 מ"מ, יש פוסקים שיחמירו מצד שאי אפשר לפתיחת הקבר בלא דם. ועוד, שאולי יצא דם נדות עם דם המכה. אבל למעשה, לדעת טהרת הבית, יש להקל בכל זה ולהחשיבו דם מכה, ומצד פתיחה, הרי כבר פסק שיש להקל בכל פתיחה על ידי גורם חיצוני. ואף לדעת האגרות משה יש להקל, שהגם שבעלמא החמיר כהנודע ביהודה (שגם על ידי גורם חיצוני אמרינן אי אפשר לפתיחת הקבר בלא דם), מ"מ היקל עד פתיחה של 19 מ"מ. וכ"פ להקל הגר"י נויבירט (בעל שמירת שבת כהלכתה) והובא בנשמת אברהם (יו"ד סי' קצד).
הלכה למעשה
האשה טהורה לאחר בירור שהדם שיצא הוא דם מכה.